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今日案例:
一小學戶外旅遊發生車禍,一名8歲小朋友至院時出現休克…

【敘述】
  C/O:一小學戶外旅遊發生車禍,一名8歲小朋友至院時出現休克,經評估,呼吸道及呼吸換氣沒有異常,血壓106/76,心跳136,呼吸24,腹部反跳痛,疑似腹腔內出血。

 

 
一、此輸液該如何給較洽當?
 
一、 小兒外傷輸液給予應先用含鈉鹽的晶質(crystalloid)溶液20ml/kg,再給20ml/kg,如果還是循環不佳,再考慮給予10ml/kg PRBC。

【 說明 】 
一、小兒創傷指數:Pediatric trauma score 最高12分最低-6分 分數愈高愈好
評估 分數
+ 2 + 1 - 1
體重 > 20 Kg 10-20 kg < 10 kg
呼吸道 正常 口咽或鼻咽呼吸道 插管或氣管造口
血壓 > 90 mmHg 50 ~ 90 mmHg < 50 mmHg
意識狀態 清醒 意識不清 昏迷
開放性傷口 輕微 嚴重傷口或穿刺傷
骨折 輕微 開放性或多處骨折

二、小兒脫水補液要領
  小兒脫水補液需要掌握三大原則:

  1. 根據脫水程度,確定補液總量;補液總量應按規定速度補完;
  2. 根據脫水性質,以及有無酸中毒、低血鉀等情況,確定補液種類;
  3. 補液原則:一般先快後慢、先濃後淡、先鹽後糖、見尿補鉀、隨時調整等;
‧脫水程度的評估
  輕度 中度 重度
精神狀態 無改變 煩躁或低靡 昏睡或昏迷
失水占體重 <5% 5~10% >10%
口腔黏膜 略乾燥 乾燥 非常乾燥
皮膚彈性 略差 非常差
眼窩及前囟 輕度凹陷 明顯凹陷 極度凹陷
尿量 略減少 明顯減少 少尿或無尿
酸中毒 輕度 嚴重
周圍循環衰竭 輕微 明顯

‧脫水性質的評估
脫水 低滲性 等滲性 高滲性
原因 腹瀉病程長或營養不良 腹瀉病程短或營養情況較好 大汗、高熱或喝水過少
發生頻率 ( 占 ) 高 (20~50%) 最多 (40~80%) 最少 (10%)
丟失情況 電解質 > 水 等比例 水 > 電解質
血鈉 <130 mmol/L 130~150 mmol/L >150 mmol/L
血壓 很低 正常或略低
皮膚彈性 極差 稍差 尚可
神志 昏睡 精神不濟 易激怒

‧補液量的計算方法
  1. 首先,要補充累積損失量:
    補液總量 補液量:按照補液總量,先補總量的 2/3 ,學齡前及學齡期兒童因體液組成接近成人,補液量可酌減 1/4 ~ 1/3
    1. 輕度脫水為 30 ~ 50ml/kg
    2. 中度脫水為 50 ~ 100ml/kg
    3. 重度脫水為 100 ~ 120ml/kg
    輸液種類 需要根據脫水的性質來決定:
    1. 原則是先補充含鈉鹽的晶質溶液 (crystalloid) ,後補充糖液
    2. 低滲脫水:應補 4 :3 :2 溶液 ( 2/3 張 ) 含鈉鹽的晶質溶液
    3. 等滲脫水:應補 2 :3 :1 溶液 ( 1/2 張 ) 含鈉鹽的晶質溶液
    4. 高滲脫水:應補 2 :6 :1 溶液 ( 1/3 張 ) 含鈉鹽的晶質溶液
    確定滴速 取決於脫水程度,原則上是先快後慢:如重度脫水,
    1. 快速輸 2:1 等張含鈉液或 1.4% 碳酸鈉液 ,按 20ml/kg( 總量 < 300ml) 於 1/2 hr 內輸入,以迅速改善血容量
    2. 而其餘累積損失量於 8 ~12 hr 內輸完, 為 1/2 總量, 速度 8-10ml/kg/h ;
    3. 維持補液 ( = 繼續損失量 + 生理需要量 ) 於 12 ~ 16 小時內,速度 5ml/kg/h
  2. 其次,補充繼續損失量:
      在補充了累計損失量之後還應補充繼續損失量。繼續損失量每日有變化,必須根據實際損失量,用類似的溶液補充。一般腹瀉時,繼續損失量應為10~40ml/kg/d,給予1/3~1/2張含鈉液
  3. 最後,必須補充生理需要量
      補液還要顧及每日生理消耗液量。可口服者可採用口服補充,對不能口服者,可靜脈滴注1/4~1/5張含鈉液,同時給予生理需要量的鉀。
以下幾個重要公式:
公式
5% NaHCO3 (ml)=(22– 測得的 HCO3 ¯ ) × 0.6 × 1.7 ×體重 (kg) 
=(22– 測得的 HCO3 ¯ ) × 體重 (kg)
5%SB 1ml=0.6mmol
需補鉀量 (mmol)=(4 -測得血鉀 ) ×體重 (kg) × 0.6 1mmol K=0.8ml Inj 10% KCl 。另外,每 100ml 液體中, 10% KCl 量不超過 3ml ,即鉀濃度 < 0.3%
需補鈉量 (mmol)=(140 -測得血鈉 ) ×體重 (kg) × 0.6 ( 女性為 0.5)  
需補水量 (ml)=( 測得血鈉值 -140) × 體重 (kg) × 4  

< 整理 >

一、
(ml/kg) 累積損失量 繼續損失量
( 丟多少補多少 )
生理需要量 總量
輕度脫水 30~50 10~30 60~80 90~120
中度脫水 50~100 10~30 60~80 120~150
重度脫水 100~120 10~30 60~80 150~180
【註1】 繼續損失量:丟多少補多少,一般腹瀉時:10-40ml/kg/d。
【註2】 生理需要量:基礎代謝60-80ml/kg/day。

二、
(ml/kg) 累積損失量 繼續損失量 生理 需要 量
低滲性脫水 用 2/3 張的 4:3:2 液 用 1/2 張的 3:2:1 液 用 1/2 張的 3:2:1 液
等滲性脫水 用 1/2 張的 3:2:1 液 用 1/2 張的 3:2:1 液 用 1/2 張的 3:2:1 液
【註1】 擴容用2:1等張含鈉液(2份鹽:1份碱)。
【註2】 4:3:2液:即4份鹽:3份糖:2份碱(糖為5%~10%的GS,鹽為0.9%NaCl,碱為5%NaHCO3;最好讓鹽:碱始終保持為2:1,而此處的“碱”是指1.4%SB,如此才能與血漿中的鈉氯之比相近,以免使血氯過高。而稀釋為1.4%NaHCO3方法:5%碱量除以4,剩下的量則以糖補足,如200ml 5%碱稀釋為1.4%碱,則200/4=50,200-50=150,即為50ml 5%碱+150ml糖。
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